Webformular Laborcard-Anforderung

Gruppenpraxis
FachärztInnen für Medizinische und
Chemische Labordiagnostik
Telefon (01) 260 53-0, Fax (01) 260 53-500
E-Mail mail@labors.at, www.labors.at

 

Laborcard Anforderungsformular

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Bitte füllen Sie zur Erstellung Ihrer kostenlosen Laborcard dieses Formular aus.
Selbstverständlich werden alle Ihre Daten vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Unmündige minderjährige PatientInnen (vor dem 14. Geburtstag) benötigen zur Ausstellung der Laborcard das Einverständnis der Erziehungsberechtigten.

 

Titel:

Vorname *:

Nachname *:

Vers.-Nr. :

Geb.-Datum (tt.mm.jjjj) :


PLZ:

Ort:

Strasse:

Hausnummer:

Für etwaige Rückfragen tragen Sie hier bitte Ihre Telefonnummer ein

Telefonnummer:


E-Mail-Adresse *


Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden

Die Zustellung Ihrer Laborcard an Ihre Adresse erfolgt mit der Post innerhalb von 7 Werktagen. Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse an, damit wir sie gegebenenfalls kontaktieren können, oder Sie ihr Passwort vergessen haben.

---

---